O aumento abusivo nas mensalidades dos planos de saúde é uma preocupação constante para os usuários. Muitas vezes, os valores das mensalidades são reajustados de forma significativa, deixando os beneficiários insatisfeitos e buscando alternativas para diminuir os custos. Neste artigo, vamos explorar os tipos de contratos de planos de saúde existentes, entender como funciona o aumento nas mensalidades, identificar situações em que o reajuste é abusivo e discutir se é possível diminuir o valor.

Tipos de contratos de plano de saúde existentes e quais a ANS arbitra índice de reajuste

Existem diferentes tipos de contratos de planos de saúde, como:

• Individuais e familiares;
• coletivos empresariais;
• coletivos por adesão.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular o setor e arbitrar o índice de reajuste para alguns tipos de contratos, como os individuais e familiares.

Entenda como funciona o aumento nas mensalidades dos planos de saúde: como as operadoras calculam o reajuste e o problema da falta de clareza

O aumento nas mensalidades dos planos de saúde é baseado em diferentes fatores. As operadoras levam em consideração os custos médico-hospitalares, a inflação, a sinistralidade (número de utilização dos serviços pelos beneficiários) e outros elementos para calcular o reajuste.

No entanto, a falta de clareza contratual e na divulgação desses cálculos é um problema enfrentado pelos usuários, que acaba sendo a via de acesso a revisão contratual judicial.

Quais as situações em que o reajuste é abusivo?

Existem situações em que o reajuste nas mensalidades dos planos de saúde é considerado abusivo. Um exemplo é quando o aumento aplicado está muito acima da inflação ou do índice estabelecido pela ANS. Além disso, se a operadora não apresentar justificativas claras e transparentes para o reajuste, bem como a estipulação contratual para isso, já é um indicativo de abusividade.

Tipos de reajustes

Reajustes anuais

Os reajustes anuais são aplicados pelas operadoras para ajustar as mensalidades de acordo com os custos médico-hospitalares e a inflação. É importante verificar se o percentual de reajuste aplicado está de acordo com os limites estabelecidos pela ANS.

Reajustes por faixa etária

Os reajustes por faixa etária são permitidos pela ANS, desde que estejam previstos no contrato. No entanto, é importante que esses reajustes sejam feitos de forma gradual e não abusiva, respeitando os limites estabelecidos pela agência reguladora.

As faixas etárias dos planos de saúde vão de:

0 a 18 anos;

19 a 23 anos;

24 a 28 anos;

29 a 33 anos;

34 a 38 anos;

39 a 43 anos;

44 a 48 anos;

49 a 53 anos;

54 a 58 anos;

59 anos ou mais.

Reajustes por sinistralidade

Alguns planos de saúde utilizam o critério de sinistralidade para reajustar as mensalidades. Isso significa que, se os beneficiários utilizarem mais os serviços de saúde, as mensalidades podem sofrer um aumento maior. No entanto, é necessário que esses reajustes sejam justificados e não sejam abusivos.

Como identificar a abusividade no reajuste de mensalidade?

Para identificar a abusividade no reajuste de mensalidade do plano de saúde, é importante estar atento a alguns sinais. Primeiramente, verifique se o aumento aplicado está acima dos índices estabelecidos pela ANS ou se é muito superior à inflação. Além disso, analise se a operadora apresentou uma justificativa clara e detalhada para o reajuste, informando os critérios utilizados no cálculo.

Outro ponto importante é conferir se o reajuste está de acordo com as cláusulas do contrato. Se houver qualquer discrepância ou se a operadora não estiver seguindo as regras estabelecidas, isso pode indicar um aumento abusivo.

Usuário deve questionar a Operadora para justificar o reajuste aplicado

Caso identifique um aumento abusivo na mensalidade do plano de saúde, o usuário não deve hesitar em questionar a operadora. Entre em contato com o setor responsável e solicite uma justificativa detalhada para o reajuste aplicado. Peça que expliquem os critérios utilizados e forneçam uma planilha de cálculo, se necessário.

É importante manter um diálogo aberto e buscar esclarecimentos sobre o aumento abusivo. Se a operadora não fornecer uma resposta satisfatória, é possível buscar outras medidas, como demandar junto à ANS ou procurar um advogado especialista em contratos de planos de saúde.

A operadora não pode cancelar meu contrato após a revisão do reajuste?

Não. A operadora não pode cancelar contrato em razão de uma ação judicial contra ela. Importante ressaltar que a permissão de cancelamento se dá, em regra, apenas por fraude ou inadimplência superior a 60 dias.

Saiba mais em: O Cancelamento Unilateral de Contratos Empresariais: Proteção aos Beneficiários de Planos de Saúde.

Fui vítima de um aumento abusivo, posso revisar os reajustes e recuperar os valores pagos a mais?

Sim, é possível anular um aumento abusivo no plano de saúde e até mesmo reaver os valores pagos a mais de forma indevida. Caso contrário, seria uma forma injusta de enriquecimento da operadora do plano de saúde.

Há alguns anos, a Justiça estabeleceu o entendimento de que é possível rever a qualquer momento um aumento abusivo no plano de saúde, independentemente de quanto tempo tenha decorrido desde o reajuste. Ou seja, é possível entrar com uma ação judicial para anular o aumento abusivo do plano de saúde, sem limitações de prazo.

No entanto, a recuperação dos valores pagos a mais está limitada aos últimos 3 anos, contados a partir da data em que a ação judicial foi movida.

Dessa forma, as mensalidades dos planos de saúde podem ser revisadas judicialmente a qualquer momento, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Além de anular o aumento abusivo desde o início e reduzir o valor da mensalidade, é possível obter o ressarcimento dos valores pagos a mais, porém, apenas dos últimos 3 anos.

Portanto, caso tenha sido vítima de um aumento abusivo no seu plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para entender melhor os seus direitos e as medidas legais que podem ser tomadas para reverter essa situação.

 Decisões favoráveis da Justiça

Em muitos casos, a Justiça tem se posicionado favoravelmente aos usuários em relação a aumentos abusivos nos planos de saúde. Há decisões que determinam a suspensão ou a redução do reajuste aplicado, além de condenar as operadoras a ressarcir os beneficiários por valores indevidamente cobrados.

É importante ressaltar que cada caso é único e as decisões judiciais podem variar. No entanto, buscar orientação jurídica com um especialista e conhecer precedentes favoráveis pode ser uma estratégia para contestar o aumento abusivo e buscar uma solução.

Em recente Decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo ao declarar nula uma cláusula de reajuste por sinistralidade de plano de saúde, dando procedência ao pedido do Autor, a relatora ressaltou em relação aos índices aplicados pela Operadora que esta:

“… sequer juntou documentos e os necessários cálculos, que justificariam os reajustes aplicados. Não trouxe documentos que comprovam a variação dos custos médicos e aumento da sinistralidade, a que tanto se refere. Sem a apresentação desses documentos, não está comprovada a legalidade do reajuste.”

Perguntas frequentes sobre o aumento abusivo do plano de saúde

1. É possível contestar o aumento abusivo do plano de saúde? Sim, é possível contestar o aumento abusivo do plano de saúde. Os usuários têm o direito de questionar a operadora e buscar uma justificativa clara e detalhada para o reajuste aplicado.
2. O reajuste por faixa etária pode ser considerado abusivo? O reajuste por faixa etária não é considerado abusivo quando está de acordo com as cláusulas do contrato e respeita os limites estabelecidos pela ANS. No entanto, é importante verificar se o aumento não está sendo aplicado de forma abusiva e desproporcional.
3. Quais as medidas legais que posso tomar contra um aumento abusivo? Caso identifique um aumento abusivo, você pode entrar em contato com a operadora para questionar e solicitar justificativas. Se não houver uma resposta satisfatória, é possível buscar auxílio junto aos órgãos de defesa do consumidor e, se necessário, recorrer à Justiça.
4. O que devo fazer se a operadora se recusar a justificar o reajuste abusivo? Se a operadora se recusar a justificar o reajuste abusivo, é importante buscar apoio e orientação. Entre em contato com órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, ou a ANS e relate a situação. Eles poderão intermediar a negociação e buscar uma solução adequada. Além disso, consultar um advogado especializado em contratos de plano de saúde pode ser a solução mais adequada. Um profissional qualificado poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas legais a serem tomadas, como a abertura de uma ação judicial para contestar o aumento abusivo.

5. Existe alguma alternativa para diminuir o valor do plano de saúde? Sim, existem alternativas para diminuir o valor do plano de saúde. Uma delas é a negociação direta com a operadora. Contudo, o que costuma ser mais efetivo infelizmente é a ação judicial, dado a pouca abertura das operadoras para negociar nesses casos.

Conclusão

O aumento abusivo do plano de saúde é uma preocupação recorrente para os beneficiários. É importante conhecer os tipos de contratos existentes e os índices de reajuste arbitrados pela ANS. Identificar situações em que o reajuste é abusivo e buscar justificativas claras da operadora são passos importantes. Se necessário, questionar a operadora e, se preciso, recorrer aos órgãos de defesa do consumidor e à Justiça são medidas a serem consideradas. Lembre-se de que é possível encontrar alternativas para diminuir o valor do plano de saúde, como a negociação direta e a pesquisa de planos mais adequados. Proteger seus direitos e buscar soluções é essencial para garantir um plano de saúde acessível e justo.