A doença preexistente é um termo que pode gerar muitas dúvidas para quem busca por um plano de saúde. Neste artigo, vamos explicar o que é essa condição, como ela é identificada e como os planos de saúde lidam com essa situação.

Os planos de saúde são uma opção para quem busca atendimento médico de qualidade. Esses serviços funcionam através de contratos, que estabelecem as condições de cobertura para os beneficiários. Uma questão que costuma gerar dúvidas nesses contratos é a presença de doenças preexistentes.

Definição de plano de saúde:

Antes de entender o que é uma doença preexistente, é importante definir o que é um plano de saúde. Trata-se de um serviço de assistência médica e hospitalar oferecido por empresas privadas. O objetivo desses planos é garantir o acesso dos beneficiários a serviços médicos, como consultas, exames e tratamentos.

O que é uma doença preexistente?

As doenças preexistentes são condições de saúde que o beneficiário já apresentava antes de adquirir o plano de saúde. Isso significa que se uma pessoa já sofria de alguma doença antes de contratar o plano, essa condição é considerada preexistente.

Essas doenças podem ser diagnosticadas ou não, mas é importante destacar que elas devem ser informadas no momento da contratação.

Conceito: As doenças preexistentes são condições que afetam a saúde do beneficiário e que já estavam presentes antes da contratação do plano. Isso pode incluir desde doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, até doenças que já foram tratadas anteriormente, como fraturas e cirurgias.

Exemplos: Alguns exemplos de doenças preexistentes incluem hipertensão arterial, diabetes, asma, artrite, doenças cardíacas, entre outras.

Como é identificada: A identificação de uma doença preexistente é feita através de um questionário que o beneficiário deve preencher no momento da contratação do plano. Nesse questionário, é preciso informar todas as condições de saúde que o beneficiário já apresentou ou apresenta.

Planos de saúde e doenças preexistentes:

Os planos de saúde podem lidar de diferentes maneiras com as doenças preexistentes. Algumas empresas podem incluir a cobertura dessas condições no contrato, enquanto outras podem fazer a exclusão temporária dessas doenças.

É importante enfatizar que é responsabilidade do plano de saúde realizar uma avaliação médica prévia durante o processo de contratação, a fim de identificar possíveis doenças preexistentes no beneficiário. Caso a operadora não tenha tomado essa medida preventiva, ela não poderá posteriormente negar a cobertura alegando que se trata de uma condição preexistente.

Como os planos de saúde lidam com as doenças preexistentes:

Os planos de saúde podem lidar com as doenças preexistentes de diferentes maneiras. Uma das formas mais comuns é através da imposição de prazos de carência para a cobertura dessas doenças.

O que é carência em planos de saúde?

Carência é um período de espera após a contratação do plano de saúde. Durante esse tempo, o usuário não tem acesso irrestrito a todos os procedimentos médicos. Isso acontece porque as empresas de planos de saúde utilizam a carência como uma margem de segurança para evitar que o usuário contrate o plano já com a intenção de tratar uma doença.

Após o cumprimento da carência, o usuário tem direito a tratamento irrestrito, ou seja, pode utilizar todos os serviços previstos no plano contratado.

Prazos de carência:

Os prazos de carência são períodos determinados pelo plano de saúde em que o beneficiário não tem direito à cobertura para determinadas doenças. Esse prazo pode variar de acordo com a doença preexistente e com a empresa de plano de saúde. Contudo, há regulação da ANS para isso, e o prazo máximo legal estipulado pela Agência é de 24 meses, normalmente adotado pelas operadoras.

Então, se você está pensando em contratar um plano de saúde, é importante entender o que é carência e qual sua relevância para o acesso aos procedimentos médicos.

Outros prazos de carência podem variar de acordo com o tipo de procedimento. Em regra, o prazo ordinário de carência é de 300 dias para partos a termo e 180 dias para situações eletivas.

No entanto, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas contadas a partir da contratação.

Doenças preexistentes e a Cobertura Parcial Temporária (CPT)

No caso de doenças preexistentes, a situação é um pouco diferente. Nesses casos, é necessário observar o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é um período de até 24 meses durante o qual o usuário terá acesso parcial aos procedimentos relacionados à doença preexistente.

A CPT pode ser total ou parcial, a depender das condições previstas em contrato. Em casos de CPT parcial, o usuário terá acesso somente a parte dos procedimentos previstos no plano.

Como declarar uma doença preexistente:

Para declarar uma doença preexistente, o beneficiário deve preencher um questionário detalhado sobre seu histórico de saúde no momento da contratação do plano de saúde. É importante que todas as informações sejam fornecidas corretamente para que o contrato possa ser elaborado de forma adequada.

Como é feita a exclusão das doenças preexistentes:

A exclusão de doenças preexistentes é feita através do contrato de plano de saúde. Nesse documento, as condições de cobertura são estabelecidas, e as doenças preexistentes podem ser excluídas da cobertura nos limites do prazo legal.

Como funciona a cobertura após a exclusão:

Após a exclusão de uma doença preexistente, a cobertura para essa condição só será oferecida após o cumprimento do período de carência estabelecido no contrato. Esse período pode variar de acordo com a doença preexistente e com a empresa de plano de saúde.

Ações judiciais relacionadas a doenças preexistentes em planos de saúde:

Caso o beneficiário não concorde com a exclusão de uma doença preexistente em seu contrato de plano de saúde, é possível recorrer à justiça para obter a cobertura dessa condição.

Ações para inclusão da cobertura de doenças preexistentes:

As ações para inclusão da cobertura de doenças preexistentes visam garantir que o plano de saúde ofereça a cobertura necessária para as condições de saúde do beneficiário. Nesse caso, é necessário comprovar que a exclusão da cobertura da doença preexistente foi uma cláusula abusiva no contrato.

Normalmente se dá durante a vigência do contrato, com a alegação pela operadora de que havia uma doença preexistente não informada, ocasião que ela nega a cobertura de um tratamento ou procedimento.

Ações para exclusão da exclusão de doenças preexistentes:

As ações para exclusão da exclusão de doenças preexistentes buscam anular a exclusão da cobertura dessas condições no contrato de plano de saúde. Nesse caso, o beneficiário deve comprovar que a exclusão foi indevida e que a doença preexistente não foi informada de forma incorreta ou ocultada.

Como funciona o processo judicial: O processo judicial para inclusão ou exclusão de cobertura de doenças preexistentes em planos de saúde deve ser orientado e conduzido por um advogado especializado em direito da saúde, para garantir que seus direitos sejam de fato respeitados.

Considerações finais:

As doenças preexistentes são uma questão importante a ser considerada na contratação de um plano de saúde. É fundamental informar corretamente todas as condições de saúde para que o contrato seja elaborado de forma adequada e garantir o acesso aos tratamentos necessários. Caso haja exclusão de cobertura de doenças preexistentes no contrato, é possível buscar a orientação de um advogado especializado em direito da saúde para recorrer à justiça e garantir seus direitos.